Vyšetrenia

Asistované počatie - Oplodnenie v skúmavke s prenosom embrya - In vitro fertilizácia embryo transfer- IVF ET 

Liečba neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie je jednou z najprogresívnejších oblastí modernej medicíny. Od narodenia prvého dieťaťa zo skúmavky v roku 1978 /Luisa Brownová sa narodila vo veľkej Británii vďaka priekopníkom tejto liečby Edwardsovi a Steptoeovi/ došlo v oblasti liečebných postupov a diagnostiky neplodnosti k obrovským pokrokom. Moderná liečba neplodnosti ponúka široké spektrum liečebných postupov, ktoré je ťažké navzájom porovnať. Výber určitého postupu závisí od príčiny neplodnosti. Všetky postupy však majú jedno spoločné : podávajú prírode pomocnú ruku, pripravujú vajíčka a spermie tak, aby mali väčšiu nádej splynúť, aby dali vznik zárodku a neskôr vnútromaternicovému tehotenstvu. Preto sa tejto liečbe hovorí "asistovaná reprodukcia" alebo "asistované počatie".

Čo je to neplodnosť? Prečo má sused štyri deti a my ani jedno?

Normálne plodná dvojica vo veku okolo 25 rokov, ktorá má pravidelný pohlavný styk, má každý mesiac šancu na otehotnenie jedna ku štyrom. To znamená, že asi deväť z desiatich párov, ktoré sa pokúšajú o otehotnenie dosiahne tehotnosť počas jedného roku. Čiže jeden z desiatich párov tehotnosť nedosiahne a práve u takéhoto páru ide o neplodnosť, alebo zníženú plodnosť. Ak teda po 1 roku pravidelného pohlavného života nedôjde k otehotneniu hovoríme o neplodnosti. Základným predpokladom vyriešenia tohto partnerského problému je stanovenie presnej príčiny - diagnózy - ktorá bráni otehotneniu.

Príčiny neplodnosti

Vo väčšine prípadov sa dá určiť pravdepodobná príčina neplodnosti a len asi 20% ostáva nevysvetlených. Tradičné tvrdenie, že za neplodnosť páru je v 40% zodpovedná žena a v 40% muž už prestáva byť pravdou, pretože v súčasnosti neobvykle stúpa počet mužov s problémami plodnosti. Vyšetrenia zamerané k určeniu príčiny u žien sú zamerané na zistenie ovulácie, priechodnosti vajcovodov, hormonálne hladiny a mužov sa sleduje predovšetkým tvorba spermii, ich počet, pohyblivosť a tvar a hľadá sa príčina poruchy pátraním po zápalových, cievnych, nádorových ochoreniach ako aj hormonálnych a genetických odchýlkach. Znepokojuje nás, že sa množia pípady, kde na príčine neplodnosti mužov sú príčiny genetické - v súčasnosti je to asi 12%.

Mužská neplodnosť

Nízky počet spermií. Muž obvykle produkuje aspoň 20 miliónov spermií na 1 mililiter ejakulátu, čo je asi jedna šestina celého množstva. Nižší počet spermii je prejavom zníženej plodnosti.

Nedostatočná pohyblivosť spermii, prípadne imunologické reakcie môžu byť na príčine, že tieto nie sú schopné dostať sa cez hrdlo maternice do vajcovodu, kde sa majú stretnúť s vajíčkom.

Odchylný tvar. Takéto spermie nepreniknú cez obal vajíčka.

Spermie nenachádzame, ak sa vôbec netvoria,. príčina je v testes muža, alebo sú zapchaté vývody, ktorými by sa mali dostať navonok.

U problémov s pohlavným stykom sa jedná o ťažkosti s ejakuláciou /predčasný výron semena - ejaculatio praecox/, alebo impotenciu .

Najčastejším dôvodom pre mimotelové oplodnenie sa v ostatnom čase stal mužský faktor a predpokladá sa , že asi u 65 % párov je v určitej súvislosti s neplodnosťou. Obyčajne bez problémov ju odhalí bežný rozbor semena zameraný na stanovenie počtu a kvality buniek. Hodnoty normálneho spermiogramu sa pohybujú od 20 mil. na 1 ml. s pohyblivosťou aspoň 40% buniek a bunky s normálnym tvarom majú tvoriť aspoň 60% počtu spermii. Môžu sa objaviť jednoduché, alebo viacpočetné defekty spočívajúce v pokleslom počte spermií /oligospermia/, zníženej pohyblivosti /asthenospermia/, alebo zvýšenom počte nenormálnych, nepravidelných foriem buniek /viac ako 70% postihnutých buniek /- teratospermia. Zaužívaný prístup k liečbe mužskej neplodnosti zahrňoval chirurgickú úpravu porúch priechodnosti semenovodov, odstránenie krčových žíl z okolia testes, imunologickú liečbu v prípade prítomnosti antispermatických protilátok a hormonálnu liečbu k zvýšeniu počtu, alebo pohyblivosti spermii. Mužská sterilita sa lieči veľmi úspešne metódami IVF v rámci doporučení Svetovej zdravotníckej organizácie. Naviac procedúry majú aj diagnostický a prognostický význam, pretože sa môže priamo vyjadriť k prienkovým schopnostiam a možnostiam spermii. Takáto informácia môže určiť neskoršiu liečbu v zmysle mikromanipulácie /ICSI/, alebo použitia darcovských spermii. Prítomnosť významného množstva zápalových buniek v ejakuláte /leukospermia/ môže mať nepriaznivý dopad na výsledky IVF. Nevyhnutná antibiotická liečba však nie je ľahostajná z hľadiska spermiogenézy. Ťažšie a neupravujúce sa formy oligoasthenospermie sú jednoznačnou dôvodom na ICSI, pretože táto metóda obchádza všetky nároky kladené na pohyblivosť spermii, ako aj úskalia reakcie medzi spermiou a obalom vajíčka. K oplodneniu a včasnému rozvoju embrya je potrebná aktivácii vajíčka a neporušená DNA spermie. Poškodená bielkovina DNA sa môže vyskytnúť prechodne a ak sa vyskytne u viac ako 30% spermii môže vysvetliť neúspechy ICSI.

Stav môže byť zapríčinený vyšším vekom, dlhou abstinenciou, vysokými teplotami, zápalom, ako aj pôsobením škodlivých vplyvov prostredia, účinkom niektorých liekov a ako dôsledok fajčenia. Fajčenie pôsobí mimoriadne zhubne na plodnosť nielen mužov, ale aj žien. Sledovanie stavu DNA v spermiách je dôležité z hľadiska rozhodnutia, ktorému páru doporučíme ešte mikromanipuláciu - ICSI a kde sa budeme už rozhodovať pre darcovstvo spermii či dokonca adopciu.

Ženská neplodnosť

Hormonálne poruchy. V dôsledku hormonálnych porúch nemôžu dozrievať folikuly vo vaječníkoch a nedochádza k uvoľneniu vajíčka - ovulácii.

Poškodenie, alebo zapchatie vajcovodov, ktoré bráni vajíčku a spermiám, aby sa stretli. Zdravý vajcovod má v procese oplodnenia mnohé dôležité funkcie, rozhodne to nie je pasívna rúra. Krátko po ovulácii zachytí bunkovú masu vajíčka a začne ho posúvať - prepravovať smerom do maternice. Súčasne vajcovod slúži ako spojnica pre stúpajúce spermie a aj k vlastnému oplodneniu dôjde vo vajcovode asi 8 hodín po uvoľnení sa vajíčka.

Sťahy svaloviny vajcovodu a aktivita jeho riasiniek dopravia embryo do dutiny maternice za 70 hodín po ovulácii. Choroby vajcovodu môžu sťažiť, alebo dokonca znemožniť niektoré, alebo všetky tieto funkcie, čo sťažuje oplodnenie. Choroby vajcovodov sú na príčine neplodnosti približne u 25% postihnutých párov. Donedávna chýbanie vajcovodov /napríkladpoobojstrannejoperácii/ bolo absolútnou prekážkou otehotneniu. Nie príliš závažné poruchy vajcovodov sa dajú upraviť chirurgicky s rôznym výsledkom. V súčasnosti sa už opúšťajú rôzne veľké operácie na vajcovodoch, pretože ich výsledok je neistý, zanechávajú rozsiahle zrasty a tieto operácie sú nahradené oplodnením v skúmavke. IVF sa stáva vo viacerých indikáciách metódou prvej voľby a heroické zákroky na vajcovodoch už stratili svoje oprávnenie. Vajcovodový faktor je dnes už klasický dôvod na IVF a skupina pacientov s týmto ochorením je z hľadiska výsledkov aj najúspešnejšia, pretože počet otehotnení presahuje vo väčšine programov 30 % na embryo transfer.

Endometrióza je stav, keď sa sliznica, ktorá je výstelkou dutiny maternice dostáva mimo jej fyziologické hranice na stenu brušnej dutiny, črevá, alebo vytvára rozsiahle cysty na vaječníkoch. Dlho sa prehodnocoval vzťah medzi endometriózou a neplodnosťou. Chorobný proces má často za následok vytváranie zrastov s podstatnou deformáciou anatómie malej panve. Väčšina pacientiek s endometriózou sa sťažuje na bolesti podbrušia a krížov zvlášť v období menštruácie a bolesti pri pohlavnom styku.

Tradičné postupy pri riešení endometriózy zahrňujú chirurgické postupy /excízia, koagulácia laserom, elektrodiatermokoagulácia ložísk/ a hormonálnu liečbu /napríklad Zoladex, Decapeptyl/. Neplodné pacientky po neúspešnej konzervatívnej liečbe endometriózy sa stávajú kandidátkami pre IVF. Vo všeobecnosti výsledky IVF u žien so slabou, alebo strednou endometriózou sú porovnateľné s výsledkami u žien s poruchami vajcovodov. Menej úspešné v riešení sterility sú ženy s ťažkou endometriózou vaječníkov v dôsledku poškodenia tkaniva vaječníkov, zníženej kvality vajíčok, ako aj toho, že sa obyčajne získava menší počet vajíčok.

Nevysvetliteľná neplodnosť tzv. idiopatická neplodnosť.

Asi u 10 % neplodných párov nie je možné zistiť príčinu chorobného stavu. Vzhľadom na to, že ide o diagnózu výlučnosti, je potrebná veľmi starostlivá diagnostika zahrňujúca okrem vyšetrenia muža, test na spermie po pomere z hlienu krčka maternice, vyšetrenie laparoskopické, rtg vyšetrenie vajcovodov, ako aj určenie ovulačných pomerov. Potrebná je kultivácia hlienu z krčka maternice a stanovenie protilátok proti spermiám z krvi. Môže sa skúsiť vnútromaternicová inseminácia /IUI/ s časovanou, liekmi riadenou ovuláciou. Úspešnosť IVF programov u tejto skupiny pacientiek je podobná ako u chorôb vajcovodov.

Asistovaná reprodukcia

 

Asistované počatie obvykle nie je prvým krokom v liečbe neplodnosti. K takémuto riešeniu možno pristúpiť až po dôkladnom vyšetrení a presnom zistení príčiny chorobného stavu. Dlhodobá, nesprávna liečba spôsobuje veľké sklamanie pacientom, pretože napríklad zbytočne dostávali aj tie najdrahšie lieky na ovplyvnenie vaječníkov, ak neplodnosť bola spôsobená zapchatím vajcovodov.

Tu pomôže len chirurgický zásah, alebo oplodnenie v skúmavke. Možností je veľa, záleží však na diagnóze a zistení typu neplodnosti a potom spolu s lekárom sa rozhodnúť pre spôsob liečby. Ak sa zistí, že vhodným riešením je asistovaná reprodukcia, sú tu možnosti vyvolania ovulácie liekmi, umelé oplodnenie - IVF /in vitro fertilizácie/, umelé oplodnenie semenom darcu, vnútromaternicovej inseminácie od partnera s liekovou prípravou, alebo bez nej, umelého oplodnenia darovaného vajíčka, alebo nabodnutie vajíčka so zavedením spermie - ICSI /intracytoplazmatická injekcia spermie/.

Vyvolanie ovulácie, Inseminácia

Za "asistované počatie" považujeme aj jednoduché, ultrazvukom sledovanie činnosti vaječníkov s prípadným liekovým ovplyvnením. Liekové ovplyvnenie vaječníkov spočíva v podávaní liekov - gonadotropínov- tak, aby prinútili vaječník vyprodukovať vajíčko a tak umožnili prirodzené oplodnenie pri pohlavnom styku. Najvhodnejšími pacientkami pre takýto spôsob liečby sú ženy s hormonálnymi poruchami a so syndrómom polycystických vaječníkov. Pohlavný styk musí byť načasovaný na obdobie, kedy sa pod vplyvom liekov uvoľní vajíčko. Spermie manžela /homologná inseminácia/, alebo spermie darcu /donorská inseminácia/ sa môžu aj zaviesť umele do krčku maternice /cervikálna inseminácia/. Ak predpokladáme, že prekážkou vzostupu spermii je napríklad imunologická reakcia organizmu prejavujúca sa v hliene krčku maternice, zavedieme spracované spermie do dutiny maternice, alebo až do vajcovodu, aby sme uľahčili stretnutie spermie s vajíčkom v prirodzenom prostredí. U tohto spôsobu liečby je dôležitou časťou programu sledovanie reakcii na vaječníku pomocou ultrazvuku, sledovanie hormonov v krvi partnerky, aby sa maximalizovala šanca na otehotnenie a minimalizovali riziká vyplývajúce z liečby /viacplodové tehotnosti/. Úspešnosť liekmi riadených cyklov dosahuje v správne indikovaných prípadoch až 20%.

Umelé oplodnenie - In vitro fertilizácia

Umelé oplodnenie /IVF/ je klasická technika známa ako "deti zo skúmavky", hoci správnejší by bol preklad "deti zo skla". IVF je najrozšírenejšia procedúra asistovaného počatia na svete. Jednoducho povedané pri IVF sa z vaječníka odoberie niekoľko vajíčok, tie sa oplodnia v laboratóriu spermiami partnera. Vzniknuté zárodky sa prenesú do maternice, kde dôjde k uhniezdeniu, zanoreniu do sliznice a teda k tehotenstvu. Hoci bola táto metóda vytvorená pre dvojice, ktoré majú poškodené vajcovody, ukázalo sa , že je vhodná aj pre prípady s endometriózou, problémy so spermiami, dokonca aj v prípadoch, keď príčinu neplodnosti nepoznáme. Štúdie ukazujú, že k pôrodu dieťaťa po tejto liečbe vedie asi 28% liečených prípadov. Úspešnosť cyklov v prírode, keď cyklus ženy nie je ovplyvnený liekmi, je asi 20%, čo je asi priemerná pravdepodobnosť otehotnenia zdravej ženy na cyklus. Po asistovanej reprodukcii dosahujeme pravdepodobnosť otehotnenia okolo 35%, teda už sme úspešnejší ako príroda.

Všetky pracoviská na svete vykazujú znížený počet otehotnení po 35. rokoch, preto väčšina odborníkov doporučuje neváhať z liečbou u tých dvojíc, kde žena dosiahla vek 30 rokov.

Asistovaná reprodukcia /A.R./ je pomerne mladé odvetvie medicíny na hranici medzi endokrinológiou, embryológiou, gynekológiou, genetikou a venuje sa liečbe neplodnosti prevažne technikami in vitro fertilizácie. Prvé pokusy o A.R. sú dnes už viac ako 150 ročné, avšak prvý, v dnešnom zmysle vedecky zdôvodnený výklad, pochádza z prác Gregory Pincusa o vyzrievaní vajíčok v skúmavke z roku 1939. Úspechy v tejto oblasti spočiatku boli obmedzené na pomerne malý počet centier, dokonca mnohým sa zdalo, že ide o akýsi pokusný výstrelok. V súčasnosti je to už do 1 milióna detí, ktoré sa narodili vďaka mimotelovému oplodneniu embryo transferu /IVF ET/ a metóda je už súčasťou arzenálu modernej liečby neplodnosti mužov i žien a nadobudla demograficky význam. Ak by všetky neplodné páry na Slovensku mohli dostať primeranú liečbu, ročne by pribudlo u nás približne 2000 detí. Ďalšie míľniky metódy boli prvá tehotnosť zo zmrazeného embrya roku 1984, prvá tehotnosť z darovaného vajíčka bola hlásená roku 1984, o prvej tehotnosti nájomnej matky sa referovalo roku 1985, využitie ultrazvuku pri IVF ET roku 1985, prvé ICSI roku 1992. Súčasný rozvoj metód zmrazovania gamét, mikromanipulácii ako i darcovstva oocytov zlepšil vyhliadky na otehotnenie mnohým doteraz beznádejne bezdetným párom.

1. Indikácie in vitro fertilizácie - embryo transferu

Neplodnosť postihuje priemerne každý 6. manželský pár. Je obvyklé, že cielené vyšetrenia sa začínajú až po rokoch nechcenej neplodnosti a mali by byť urýchlené okolnosťami ako sú vek ženy, nepravidelnosti menštruačného cyklu a predchádzajúcimi operačnými zákrokmi v malej panve, pretože zákroky mimotelového oplodnenia sa stávajú u mnohých patológii liečbou prvej voľby. Veľká publicita venovaná úspešnosti IVF v tejto oblasti viedla k pocitu, že IVF je všeliekom pre všetkých, ktorí majú problémy s plodnosťou. To sa odrazilo aj na rýchlom rozšírení indikácii, takže ročne vo svete sa indikuje približne 500 000 cyklov čo má za následok, že v industrializovaných krajinách sa 5 zo 100 narodených detí bolo počaté IVF. Nie sú dostupné presné epidemiologické štúdie o opodstatnenosti tak veľkého množstva cyklov, argumentuje sa však mimo iného aj zmenenými civilizačnými vplyvmi. Súčasne používané štandardy IVF protokolov sú drahé, komplexné a nie sú bez rizika, preto prístup k výberu indikácii musí byť veľmi zodpovedný.

Výber a príprava pacientov pre program IVF ET.

Vo väčšine štátov platia zákonom, alebo odbornými spoločnosťami vypracované podmienky na zaradenie manželského páru do programov mimotelového oplodnenia a centrá ďalej skúmajú vhodnosť ich zaradenia a spôsob realizácie. Vo všeobecnosti obaja partneri majú byť zdraví a partnerka bez kontraindikácie k tehotnosti. Na úvod sa v rozhovore vysvetlí fyzická a psychologická náročnosť zákroku, prehodnotia sa riziká a úspešnosť, aby očakávania páru boli realistické. Potrebná je konzultácia psychológa pred zaradením do cyklu, hoci v našich pomeroch ju pacienti prijímajú s nevôľou. Väčšina pracovísk má vekové obmedzenia pre zaradenie do programu IVF. Obmedzenia sú motivované nízkou úspešnosťou a vysokým výskytom samovoľných potratov u žien nad 40 rokov, vzhľadom na nepriaznivý vplyv starnúcich vaječníkov na množstvo získaných vajíčok, kvalitu vajíčok ako i vzniklého zárodku. Vyššie riziko potratov nie je spôsobené vekovými zmenami maternice, ale vyšším výskytom genetických porúch včasných štádií zárodkov. Dá sa predpokladať, že výber zdravých embryí predimplantačným vyšetrením by umožnil korigovať vekový faktor. Z hľadiska etiky väčšina pracovísk ohraničuje vek pre príjem darovaného embrya do 45 rokov života ženy. Údaje z anamnézy umožnia lepšie prispôsobenie stimulačných protokolov. Gynekologické vyšetrenie sa zameriava na detailné vyšetrenie maternice, jeho veľkosť a viaceré centrá v príprave na uľahčenie predpokladaného budúceho transferu embrya robia sondáž pôrodných ciest a dutiny maternice. Choroby maternice, ktoré môžu narúšať uhniezdenie embrya je potrebné vylúčiť vopred hysterografiou, alebo hysteroskopicky. Všetky choroby vnútorných rodidiel majú byť objasnené laparoskopicky. Laparoskópia je akceptovaná ako zlatý štandard v diagnostike chorôb vajcovodov a ostatných brušných príčin neplodnosti pred započatím liečebných procedúr. Obvykle sa nerobí u pacientov s plánovanou IVF, alebo ICSI, kde sú choroby vajcovodov a brušné nálezy na okraji nášho záujmu, okrem prípadov, kde sa predpokladá chronický zápal vajcovodov, alebo endometrióza. Predpokladom úrovne práce sterilitných ambulancii je, že od vstupu manželského páru do vyšetrovacieho procesu samozrejmou súčasťou je vyšetrenie spermiogramu partnera. Štatistický nepriaznivým momentom je doba trvania neplodnosti a predchádzajúce neúspešné liečebné cykly, kým predchádzajúce pôrody a úspešne absolvované cykly štatisticky poukazujú na vyššiu šancu otehotnenia. Mnohé štúdie poukázali na negatívny vplyv chronického zápalu vajcovodov na úspešnosť liečebných cyklov IVF a nižšiu schopnosť uhniezdenia. Odstránenie vajcovodov môže mať priaznivý dopad, odklad IVF zákroku napríklad u vyšších vekových skupín však môže byť zničujúci a v týchto prípadoch je na zváženie jednoduchší postup.

Rovnako nejednotné je stanovisko k myómom maternice a preto prístup musí byť prísne individuálny. Liečba musí byť v každom prípade "šitá na mieru", maximálne úsporná, minimalizujúca nepohodlie a riziko pacienta a zameraná na získanie jedného plodu. Každé zariadenie sústavne analyzuje svoje štatistiky zo všetkých hľadísk vstupov. Mimoriadne postavenie v objasnení stavu vnútorných rodidiel nadobudlo ultrazvukové vyšetrenie. Už základné vyšetrenie nám dáva dostatočnú predstavu o vrodených vadách, nádoroch maternice, cystách a iných nádoroch vaječníka, a v neposlednom rade ukáže funkčnú rezervu vyšetrovaného vaječníka. Získava sa dôležitá predstava o stave sliznice maternice a o odchýlkach dutiny maternice.

Ciele liečebného cyklu:

1. Hormonálna príprava vaječníkov

2. Zisk vajíčok a spermii

3. Mimotelové oplodnenie

4. Tehotenstvo a pôrod zdravého plodu 

IVF v kocke

Hormonálna liečba, ktorej cieľom je rovnomerné dozretie viacerých vajíčok

GnRH analóg - GnRH antagonista /podkožné injekcie, alebo injekcia do svalu, spray/ utlmí aktivitu všetkých ostatných hormónov

Gonadotropíny podporujú rast folikulov, v ktorých sú vajíčka

Sledovanie priebehu liečby

pomocou ultrazvuku cez pošvu - umožňuje spresnenie dávky a predchádzať nežiaducim účinkom

Odber vajíčok v krátkodobej narkóze trvá asi 5 minút

robí sa pod kontrolou pošvového ultrazvuku

odber sa robí cez pošvovú klenbu asi 32 hodín po poslednej hormonálnej injekcii

Odber spermií sa robí súčasne s odberom vajíčok

Oplodnenie

kultivácia v inkubátore do druhého dňa

kontrola oplodnenia pod mikroskopom druhý deň

Prenos embryí - 2 až 3 dni po oplodnení

prenos 1-2 maximálne však 3 embryí

umiestnenie embrya pod ultrazvukovou kontrolou do maternice

ostatné embryá sa mrazia

Tehotenský test 15. deň po prenose embryí

Príprava na odber vajíčok a spermií

Všetky vyšetrenia i zákroky sa robia ambulantne, bez hospitalizácie. Po predchádzajúcich konzultáciách a po rozhodnutí o zaradení do cyklu prichádza pacientka na zahájenie cyklu. Pred nástupom menses sa urobí ultrazvukové vyšetrenie cez pošvu, pred vyšetrením je vhodné sa vymočiť. Lekár upresní liečbu, rozpíše spôsob podávania liekov formou protokolu. Dohodne sa záverečný kontrakt. Skladá sa záloha na výkony nehradené poisťovňou. Liečebný cyklus začína pacientka 1. alebo 2. deň menštruácie. Prvý deň menštruačného cyklu je prvý deň krvácania.

Predoperačné vyšetrenie pacientka zabezpečí počas ďalších dní cyklu u svojho rajónneho lekára. 3.-10. deň liečebného cyklu - stimulácia - spočíva v podávaní vždy dvoch druhov injekcii obvykle do podkožia a zvlášť do svalu. Presný rozpis dostane každá pacientka pri zahájení stimulácie. Injekcie sa podávajú denne, bez prestávky počas asi 10 dní.

Podľa spôsobu podávania rozlišujeme niekoľko druhov protokolov - najčastejšie sa používa:

- krátky protokol

- dlhý protokol

- protokol s antagonistami alebo 7. deň podávania liekov sa robí u každej pacientky ultrazvuková kontrola, pri ktorej sa spresní dávka podávaných liekov.

Časovanie odberu vajíčok

Podľa výsledkov ultrazvukových vyšetrení sa individuálne určí najlepší termín pre odber vajíčok. Odber sa uskutočňuje obvykle 12. deň od začiatku cyklu. Približne 36 hodín pred vlastným odberom sa podávajú 2 ampulky Pregnylu, alebo Choragonu - teda obvykle o 22,oo hod. večer.

Odber vajíčok a spermií

Na základe ultrazvuku /prípadne hormonálneho vyšetrenia/ sa stanoví presný deň odberu vajíčok. To znamená i načasovanie odberu spermií. Odber vajíčok sa robí cez pošvu tenkou ihlou pod kontrolou ultrazvuku. Odber spermií si urobí partner jednoducho masturbáciou.

Kultivácia a zmrazovanie embryí

Získané vajíčka a spermie sa spracujú v laboratóriu, kde sa uskutoční inseminácia - pridanie spracovaných spermií k vajíčkam. V živných pôdach sa potom uložia do inkubátora so stabilnou teplotou 37 stupňov Celzia a špeciálnou atmosférou. Tu sa sleduje proces oplodnenia a vývoja embryí. Pôvodne prebiehala kultivácia cca 48 hodín, dnes je vďaka kvalitným médiám možné využívať tzv. predĺženú kultiváciu. Počas tohoto času sledujeme embryá a oddeľujeme tie, ktoré sa prestali ďalej vyvíjať.

Aby sa predišlo vzniku mnohoplodovej tehotnosti, je podľa prijatých etických a medicínskych zásad vhodné prenášať do maternice len obmedzený počet embryí (maximálne 1-3) Ostatné embryá je možné zmraziť a uchovávať v tzv. embryobanke. Neskôr sa použijú na ďalšie transfery - tzv. kryoembryotransfer.

Mikromanipulačné techniky

Podobne ako v procese prirodzeného oplodnenia aj pri IVF nedochádza vždy k oplodneniu všetkých vajíčok. Niekedy sa však stáva, že sa neoplodní ani jedno. Často sú príčinou málo pohyblivé a "nepriebojné" spermie, príčina však môže byť i vo vajíčkach. Z týchto dôvodov boli na zvýšenie úspešnosti liečby vyvinuté metódy asistovaného oplodnenia - mikromanipulačné techniky, využívajúce špeciálny mikromanipulačný mikroskop.

Vnútrovaječná injekcia spermie - ICSI

v súčasnosti najčastejšie používaná technika u mužskej neplodnosti. Ide o vpravovanie jedinej spermie do cytoplazmy vajíčka.

Spracovanie obalu embrya - hatching

- asistovaný hatching (vyliahnutie) je cielené narušenie obalu embrya, aby sa mohlo ďalej vyvíjať. Bez neho by sa niektoré embryá zastavili v raste.

Mikrochirurgická Extrakcia spermii

- zložitejšie procedúry, ktoré umožňujú páru dosiahnuť geneticky vlastné potomstvo i v prípadoch, že mužovo semeno neobsahuje žiadne spermie. Malým operačným výkonom sa odsaje obsah mužovho nadsemenníka alebo tkanivo semenníka a z neho sa extrahujú vhodné spermie. Tieto sa pomocou ICSI vpravia do vajíčok.

Preimplantačná genetická diagnostika

Proces mimotelového oplodnenia /IVF/ nám umožňuje vyšetriť embryá v skúmavke“ ešte pred ich prenesením do dutiny maternice. Vyšetrenie sa obvykle robí vo veľmi včasnom štádiu embryonálneho vývoja odberom 1 – 2 buniek – blastomér z trojdenného embrya, ktoré sa vyvíja v podmienkach mimo tela ženy. Predimplantačná genetická diagnostika umožňuje vyhľadať embryá ktoré nemajú abnormality vo vyšetrovaných chromozómoch, čím sa zvyšuje vyhliadka mať zdravé dieťa. Na našom pracovisku sme zaviedli metódu preimplantačnej genetickej diagnostiky z blastomér 3-denných embryí technikou fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH).

Prenos Embrya

Veľmi dôležitým krokom po kultivácii embryí je správne časované a citlivé umiestnenie embryí do dutiny maternice - embryotransfer (ET). Uskutočňuje sa pomocou tenkej hadičky z umelej hmoty, do ktorej sa embryá nasajú a zavedú do maternice. Nevyhnutná je dobrá príprava sliznice maternice podporovaná hormonálne a kontrolovaná pred ET ultrazvukom. Rovnakým spôsobom sa transferujú rozmrazené embryá - kryoembryotransfer. V dňoch po ET sa používa hormonálna podpora očakávaného tehotenstva tzv. gestagénmi.

Sledovanie začínajúceho tehotenstva

Doporučuje sa približne na 14. - 15. deň od embryotransferu vyšetrenie tehotenského testu. Pri pozitivite je nutné tehotnosť pravidelne kontrolovať a pokračovať v jej hormonálnej podpore niekedy až do konca III. mesiaca. Nutná je kontrola na pracovisku kde sa uskutočnil výkon za v1 mesiac po prenose embryí, aby sa zistilo. koľko embryí sa uchytilo a na akom mieste. Niekedy sa môže pridružiť i komplikácia hormonálnej stimulácie - tzv. hyperstimulačný syndróm. Výnimočne sa stane, že sa po ET embryo dostane do vajíčkovodu (obyčajne poškodeného zápalom) a vzniká mimomaternicová tehotenstvo.

Problematika darcovstva gamét

V prípadoch, keď nie je možné u niektorého z partnerov získať pohlavné bunky schopné oplodnenia, môžu sa na základe žiadosti partnerov použiť gaméty darované neznámym, alebo aj známymi darcami.. Darované spermie sú uchovávané v zmrazenom stave v tzv. spermbankách. Darované oocyty zatiaľ nie je technicky možné samostatne zmrazovať, takže pri získaní darovaných vajíčok sa použijú v predstihu nachystané zmrazené spermie partnera príjemkyne a získané embryá sú uchované v embryobanke až do vhodného termínu kryotransferu.